なるほど! これでわかった図解よくわかるこれからのヒューマンエラー対策

著：吉原靖彦

　製造現場におけるヒューマンエラーの発生要因について説明し、どのような対策を行えばよいのかを、一般論として解説した本。

　ヒューマンエラーが起きる原因は、大きく以下の３種類があるとされる。特に、疲労は大敵である。

人間的な側面
作業環境に関する側面
組織や人間関係や仕事に関する側面

　ハインリッヒの法則では、一つの重大事故の背後には29件の軽微な事故があり、その背後には300件のヒヤリハットがある。また、米国原子力発電運転協会は、STAR(S: Stop, T: Think, A:Act, R: Review )を提唱している。

　ミス防止の基本としては、指示命令→実施→報告のサイクルを確実に回し、特にヒヤリハットを含む異常時報告を重視する。ISO9001でも2015年版の8.5.1で作業ミス対策が求められている。

　３つの行動パターン（スキルベース、ルールベース、ナレッジベース）とヒューマンエラーの関連性。組織的取り組み、現場管理の取り組み、個人的な取り組み。現状把握→原因の追求→対策案の立案→対策案の実施→対策の効果の確認。

　原因の深堀には「なぜ」を5段階繰り返すのがよい。5Sの向上(整理・整頓・清掃・清潔・しつけ)→経営資源4M(人の質・設備の質・材料の質・方法の質)。PQCD(生産性向上・品質向上・コストダウン・納期厳守)。コストダウン(労務費削減・材料費削減・経費削減)。

　うっかりミスを防ぐ「ポカヨケ」の方式。早期発見のための工夫。ダブルチェック、チームワーク、コミュニケーションの活性化。管理・間接業務でのヒューマンエラー、設計業務でのヒューマンエラー人間中心の経営とヒューマンエラー。

　テーマごとに見開きで右ページが文章で左ページが図解という近年多い構成。白黒印刷だが、図解が多いので、読みやすい。地味な本だが、具体的で、よくまとまっている。

1章モノづくりのリスクとヒューマンエラー
2章ヒューマンエラーを引き起こすメカニズム
3章人間の特性とエラーの種類・分類
4章ヒューマンエラー防止対策の取り組み方
5章ヒューマンエラーの分析手法
6章ヒューマンエラー発生防止への道1 モノ・作業方法の改善策
7章ヒューマンエラー発生防止への道2 設備・冶工具の改善策
8章ヒューマンエラー発生防止への道3 マネジメント・人の面の改善策
9章ヒューマンエラー早期発見への道
10章これからのヒューマンエラー対策

単行本、192ページ、同文舘出版、2017/10/13